Tecnovigilancia

DATOS DE QUIEN PRESENTA LA NOTIFICACIÓN

Nombre completo de la persona que presenta la notificación*

Número de teléfono*

Dirección de correo electrónico*

Fecha de la notificación

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Edad del paciente*

Peso del paciente* (kg)

Estatura del paciente* (cm)

Sexo del paciente*
MasculinoFemenino

INFORMACIÓN DETALLADA DEL INCIDENTE
Fecha del incidente*

Descripción del incidente*

IDENTIFICACIÓN DEL DISPOSITIVO MÉDICO

Nombre del producto*

Lote*